Formularz - Ośrodek Kultury Gminy Grodzisk Mazowiecki

Dane uczestnika

Nr karty mieszkańca (dorośli i seniorzy),

Nr legitymacji oraz nazwa szkoły (dzieci i młodzież)

Rok urodzenia dziecka

Imię i nazwisko opiekuna

Dziecko po zajęciach wraca samodzielnie *

Tak Nie proszę zaznaczyć właściwe

nr kontaktowy *

e-mail *

Oświadczenie COVID-19 *

oświadczam, że dziecko według swojej najlepszej wiedzy nie jest osobą zakażoną oraz nie miało kontaktu z osobami chorymi na koronawirusa COVID-19 w ciągu ostatnich 14 dni oraz nie jest objęte obowiązkową kwarantanną

Oświadczenie COVID-19 *

oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy nie jestem osobą zakażoną oraz nie miałem kontaktu z osobami chorymi na koronawirusa COVID-19 w ciągu ostatnich 14 dni oraz nie jestem objęty obowiązkową kwarantanną

Przeciwwskazania zdrowotne *

oświadczam, że dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach

Przeciwwskazania zdrowotne *

oświadczam, że nie mam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach

Regulamin *

zapoznałem się z regulaminem oraz aktualnymi procedurami obowiązującymi w Ośrodku Kultury Gminy Grodzisk Mazowiecki

Klauzula informacyjna *

Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej , w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

Przetwarzanie danych osobowych *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych OŚRODEK KULTURY GMINY GRODZISK MAZOWIECKI z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim przy ulicy Spółdzielcza 9 Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

Zgoda na rozpowszechnianie wizerunku *

OŚWIADCZAM ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU MOJEGO ORAZ MOJEGO PODPOPIECZNEGO

* pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe